浅谈对抑郁症的认识及治疗

抑郁症是严重危害人类身心健康的常见病。随着现代生活、工作节奏的日益加快,以及人口的老龄化,抑郁症的发病率逐年上升,目前已列入世界第四大疾患。抑郁症中女性患病率大于男性,男女之比约l:2,其中约15%的病人最终以自杀了结一生,约65—80%的人有自杀意念或企图。目前抑郁症已成为中国医疗负担的主要疾病之一,已被视为心理疾病的“第一杀手”。

一、什么抑郁症

抑郁症是一种常见的心境障碍,临床以显著而持久的心境低落为主要特征,且心境低落与其处境不相称。临床表现情绪低落,兴趣和愉快感减退或丧失,导致劳累感增加,精力降低和运动减少;有食欲减退,睡眠障碍,甚至自杀观念和行为;部分病人有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

二、抑郁症的病因病理

(一)西医病因病理

抑郁症的病因病机至今尚未完全阐明,主要可概括为社会心理学和生物学因素,心理和生物因素相互交织,心理因素作为一种非特异性应激,也是通过生物因素中介而发挥作用。

1.心理社会因素

心理社会因素对抑郁障碍的产生有重要影响。多数病人(68.8%)病前发生过生活事件,是促发抑郁的一个重要因素,特别是首次发作者更为明显。研究表明,6个月内有重大生活事件,抑郁发作的危险率增高6倍,自杀的危险率增高7倍。然而并非每个遭受重大生活事件者都患情感性疾病,本病尚有生物学因素,因此不应人为地把生物学、社会心理学因素相互割裂开来,因为心理社会会应激也是通过大脑中介而发挥作用。

2.神经生物学因素

(1)单胺类神经递质学说 Segal等(1974年)首先提出受体假说,认为抑郁症是脑中NE/5-HT受体敏感性增高(超敏)之故,受体超敏可能是抑郁病人突触部位可利用的单胺类神经递质减少引起的一种适应性(代偿性)反应。此假说得到以下几方面的证实:(1)药理学资料表明,选择性5-HT再摄取抑制剂抗抑郁有效;(2)抑郁障碍病人的脑脊液中5-HT 代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)浓度较低;(3)抑郁症病人脑的尸检发现,其5-HT2受体结合力增加,而经治疗病人的尸脑中5-HT2受体结合力止常。近期研究表明,抑郁症主要的病理基础表现在中枢神经系统内单胺类神经递质特别是NE和5-HT的变化。5-HT缺乏是躁狂和抑郁共同存在的生化改变,在这基础上,NE功能亢进可出现狂躁,减退可呈现抑郁;部分情感性精神病还与DA系统递质有关,如某些抑郁症亚型者DA功能减低,躁狂时DA功能亢进。这些研究对抑郁症的药物治疗提供了理论依据。

(2)神经内分泌因素学说 在心境障碍特别是重性抑郁病人,神经内分泌异常相当常见,尤其是下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)和甲状腺轴(HPT)。约有50%的重性抑郁症病人存在HPA功能亢进,表现为血浆皮质醇24小时分泌节律尽管止常,但昼夜浓度普遍升高,地塞米松抑制试验(DST)阳性。

(3)遗传因素

抑障碍的发生与遗传素质密切相关。家系研究发现亲属同病率远高于一般人群。血缘关系越近发病率越高,父母兄弟子女发病率为l2%-24%,堂兄弟姐妹为2.5%。双生子研究发现双卵双生子的发病一致率为12%-38%,单卵双生子为69%-95%,提示遗传因素起重要作用。在抑郁症病人的调查中发现有40%--70%的病人有遗传倾向,将近或超过一半以上的病人可有抑郁症家族史。关于其遗传方式,目前多数学者认为是多基因遗传。

(二)中医病因病机

中医学认为抑郁症多由忧愁思虑,忿闷郁怒所致。肝主疏泄,性喜条达,情志内伤可使肝失疏泄,气机不畅,而致肝气郁结。病久则由气及血,影响五脏。如肝气横逆犯脾,脾失健运,聚湿生痰,痰气郁结;肝气上逆犯肺,肺气不展,百脉失朝,气血不畅;肝气郁久化火,一则扰动心神,使神不守舍;一则暗耗阴精,致肾阴亏虚或阴虚火旺;在临床上形成肝郁气滞、气滞血瘀、肝郁痰阻、肝郁脾虚、心脾两虚、肝肾阴虚等常见中医证候。

由此可见,抑郁症的病因多为情志内伤,基本病机为肝失疏泄,致脾失健运,心失所养,以及脏腑阴阳气血失调。病变初起以气滞为主,常兼血瘀、痰凝,多属实证;病久则由实转虚,随其影响脏腑及损耗气血阴阻的不同,而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。

三.抑郁症的临床表现

一般而言,严重抑郁症的症状较多而固定,很少变化,轻度抑郁症的症状较少而在病程中不断变化,这些变化反映了症状之间的动力学关系。抑郁症状一般分为三组:第一组只是正常体验的夸张,例如,某些事伴引起的悲伤或内疚感,但患者体验较常人特别强烈、频度高,或与当时的环境刺激和心理状况不相称;第二组症状是正常能力的丧失,如快乐感的丧失,对一切事物毫无兴趣;第三组症状是由上述二组症状演变而来,例如,由严重的自罪感演变为罪恶妄想、被害妄想及其有关的听幻觉。此外,还往往伴有注意、记忆障碍,情感、思维方面异常以及头昏、无力、失眠等躯体症状,称做抑郁症的相关症状。

(一)痛苦的情感

1.抑郁情绪 是抑郁症最常见的核心症状,但并非诊断必须的症状。抑郁情绪是指无明显原因而产生的较为强烈、持久地悲伤、痛苦和沮丧,患者往往感觉心情沉重、压抑、孤独无助、无望和绝望。但也有由于社会因素、文化特点等多种因素,抑郁情绪被隐匿起来,并不显露,而以抑郁情绪以外的形式表达出现。

2.焦虑 是抑郁症另一最常见的症状。患者往往没有明显的原因,却体验到一种持久的不安预兆,似乎感到有危险、可怕的事情快要降临,无名的恐惧、忧愁,惶惶不可终日。焦虑往往带有悲观、缺乏自尊心等认知色彩。在临床上往往抑郁与焦虑同时存在,而很难区分原发(核心)症状是抑郁,还是焦虑。当二者的严重程度十分接近时,原则上优先考虑为抑郁症。

3.激越 是指伴有运动不安的严重焦虑状态。患者觉得焦虑不安,如不断地变换位置,而坐立不宁;或不断地扯衣服,咬手指,不停地踱步:自觉莫名其妙地烦恼、恐怖,似乎大祸将降临。有时强烈的兴奋状态,也可能出现突发性和攻击性症状。

4.易激惹 常伴发于悲伤和恐怖,表现为情绪波动、失控,如争辩、吼叫、扔东西或打砸破坏,甚至采取暴力行为来发泄自己所受的“委屈”和“不平”。

(二)情感、精力和思维的削弱

1.情感的丧失 这也是抑郁症核心症状之一,由于情感的丧失,即使是工作的成绩,上级的表扬,意外的收入,天伦之乐,故知重逢等等,都不能产生一丝一毫的快乐体验。

2.精力的丧失 既由于不能被意忐克服的过分疲乏、倦怠而不能动弹;也可能由于难以忍受的悲观和极端的焦虑所产生的无法克服的精神抑制状态,往往造成工作效率极度降低而被迫停止工作。

3.思考力下降。注意力不集中,抑郁症患者既可能产生启动和组织思维困难和记忆困难引致思考困难;也可能思维云集、奔逸导致思维混乱、思路模糊而造成思维缓慢;也正是由于思路茫然和混杂,惹致注意力不集中,不能运用过去获得的知识思考或处理问题,表现得十分犹豫不决。

4.兴趣丧失 对原来兴趣的爱好,不仅爱好的范闱减少,程度也减弱。无论在工作和生活方面、探索知识方面、衣食住行方面、外表的追求方面以及各种娱乐消遣方面都缺乏享受的乐趣和预期的快乐及关注,以致于诸方面的活动减少。但活动减少不只是兴趣丧失引起,它同时继发于痛苦的情感、精力的丧失和思考力的降低等多种因素所致。

(三)躯体症状

1.食欲减退利体重下降 一般对饮食缺乏兴趣,食之无味。轻者不思饮食,重者拒绝进食。但偶有短暂饥饿感和暴饮暴食发作。

2.睡眠障碍 包括入睡困难(上床后1~2h后才能入睡),中段睡眠障碍(睡眠过程经常易醒,醒后难再入睡,但在该起床时间才迷迷欲睡)和早醒(比平时提前1~2小时醒来)。后者多见于抑郁症的亚型。偶可睡眠节律颠倒。

3.性欲减退 男性阳痿,女性性乐缺乏,甚至闭经。

(四)思维内容障碍

1.自罪感和自罪观念 约70%的抑郁症患者有自罪感。

1)病理性自罪感:对一些琐碎小事往往责怪自己,如责怪自己不孝父母、伤害朋友、对不起子女等等。有时自己也知道这种想法太过分,但对这种想法不能克制。

2)罪恶观念:似乎感到被别人无故指责,轻者认识到这只是自己的一种看法,但严重者可演变为被害妄想。

3)罪恶妄想:罪恶观念进一步发展为被歪曲的罪恶妄想。将周围甚至国内、国际上发生的一切不幸,都归诸于自己的错误所引起。如由于自己的罪恶造成了矿难或空难等等。

2.自我贬低 抑郁症患者往往否定自己的优点,扩大、歪曲自己的缺点,极力贬低自己的能力,甚至终日沉溺于自暴自己缺点的情感中。

3.疑病 常由于食欲不振,疲乏无力,而怀疑自己有各种躯体疾病;也可由于对外部环境事物缺乏兴趣,注意力集中在自己躯体的各种微小的变化,例如坚信自己得了癌症,甚

至荒唐地认为内脏已腐烂、大脑已融化等。

4.厌世、自杀观念、自杀企图和自杀行为 患者由于终日心情沉重、焦虑不安、自责自罪,或自觉身患绝症,往往感到前途渺茫,终日沉溺于痛苦之中,而觉得没法再活下去(厌世),只有选择自杀,才能使自己在难以忍受的痛苦中解脱出来;或自罪自责,只有以自杀才能谢罪世人。通常在自杀前尽量掩盖自己的自杀企图,提防别人发现;但如果仔细观察仍

可能发现写遗书、安排后事等蛛丝马迹。

5.妄想 主要有罪恶妄想、贫穷妄想、疑病妄想、虚无妄想和被害妄想等。被害妄想常表现为自己已被监视、陷害、囚禁和食物中被下毒等。有罪恶感者,往往坚信自己罪大恶极、罪有应得;也有为自己冤屈辩解或愤愤不平。

四.抑郁症的诊断要点

根据《中国精神疾病分类方案与诊断标准》(CCMD-3诊断标准)

1.症状学标准:以心境低落为主,并至少有下列4项:(1)兴趣丧失,无愉快感;(2) 精力减退或疲乏感;(3)精神运动性迟缓或激越;(4)自我评价过低、自责,或有内疚感;(5)联想困难或自觉思考能力下降;(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;(7) 睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;(8)食欲降低或体重明显减轻;(9)性欲减退。

2.严重标准:社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。

3.病程标准:(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周;(2)可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。

4.排除标准:排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致者。

五.抑郁症的治疗

(一)治疗原则

目前主要是对症治疗和预防复发。治疗力求系统、充分,以求得稳定的疗效。治疗目标首先是提高临床的显效率和治愈率,最大限度减少病残率和自杀率。药物的剂量逐步递增,尽可能采取最小有效量,不良反应减至最小。急性期治疗以抗抑郁药物和中药、针灸治疗为主,配合心理治疗。对轻、中度抑郁障碍,可考虑单一中药、针灸等中医治疗,配合心理治疗。巩固期治疗至少4-6个月。维持期治疗主要目的是防止复发,一般倾向3-5年,多次反复发作者主张长期维持治疗。心理治疗和中医治疗方法,对巩固疗效,防止复发有优势,尤其对不能耐受西药,或西药治疗效果不佳,或有躯体疾病,采用或配合中医药治疗,能减少不良反应,提高治疗依从性,增加疗效。

(二)西药治疗

1.抗抑郁剂种类

抗抑郁剂是目前治疗各种抑郁障碍的主要药物,能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状,有效率为60%-80%

(1)三环类抗抑郁剂 有丙咪嗪、阿米替林、多虑平、多硫平、氯丙咪嗪和曲米帕明等。(2)四环类抗抑郁剂 有马普替林、三唑酮、米安色林、米氮平等。

(3)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 长期以来,抑郁症研究者都支持5-HT、NE和DA对抑郁症的发病机制具有重要意义。目前临床常用的SSRIs 5朵金花即氟西汀(百忧解)、帕罗西汀(赛乐特)、舍曲林(左乐复)、氟伏沙明和西酞普兰(喜普妙)都已证明,至少有两项双盲显示疗效优于安慰剂,并具备丙咪嗪等TCAs同样的疗效,而不良反应较TCAs少。

(4)NE和5-HT再摄取抑制剂 代表药物有万拉法星(博乐欣)等。

2.抗抑郁剂作用机制

主要是减少突触部位NE、5-HT递质的降解氧化,延长神经递质的作用时间;减少突触前膜再摄取,使突触间隙中递质作用时间延长,相对提高NE、5-HT神经元的兴奋性;增加神经末梢的神经递质的释放量;抑制胆碱能神经活性,相对提高NE、5-HT神经元的兴奋度。

3.抗抑郁剂存在问题

①部分抗抑郁药对儿童抑郁症的无效性及对青少年抑郁症的低放;

②不同程度存在一定的副反应,影响了抗抑郁剂的临床依从性;

③抗抑郁药严重的副作刚,常导致减量用药,或者提前撤药,最终致病情缓解不完全、易复发;

④部分抗抑郁剂可引起重型抑郁,甚至自杀,极大地限制了抗抑郁剂的疗效。

(三)中医治疗

1.辨证论治

(1)肝郁气滞

症状:精神抑郁,情绪不宁,焦虑烦躁,思维迟缓,动作减少,胸闷喜叹息,胁肋胀痛,妇女月经失调,脉弦。

治法:疏肝解郁

方药:柴胡疏肝散加减。柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、郁金、佛手、当归、芍药、合欢皮、甘草等。

(2)肝郁脾虚

症状:情绪抑郁,多愁善虑,悲观厌世,喜叹息,动作减少或虚烦不宁,身倦纳呆,胁腹胀满,脉弦细。

治法:疏肝解郁,健脾和胃

方药:逍遥散加减。柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、薄荷、郁金、川芎、青皮、陈皮、旋复花、玫瑰花、党参、山药、生姜、大枣等。

(3)肝郁痰阻

症状:精神抑郁,胸脘胀闷,咽喉有异物感,吞之不下,咯之不出,苔白腻,脉弦滑。

治法:行气开郁,化痰散结

方药:半夏厚朴汤合温胆汤加减。半夏、厚朴、陈皮、紫苏、茯苓、生姜、香附、绿萼梅、枳壳、佛手、旋复花、合欢花、石菖蒲、远志等。

(4)心牌两虚

症状:情绪低落,多思善疑,心悸易惊,悲忧善哭,头晕神疲,失眠健忘,纳差,便溏,舌质淡或有齿痕,脉细或细弱。

治法:健脾养心,补益气血

方药:归脾汤加减。党参、黄芪、茯苓、白术、当归、龙眼肉、酸枣仁、柏子仁、远志、郁金、合欢皮、白芍、夜交藤、木香等。

(5)阴虚肝郁

症状:情绪低落,精神不振,自罪自责,健忘少寐,颧红盗汗,胁痛腰酸,手足心热,头晕耳鸣,舌红少苔,脉弦细数。

治法:滋阴疏肝

方药:一贯煎加减。生地、熟地、沙参、麦冬、枸杞、当归、知母、龟甲、白芍、制首乌、牡蛎、龙骨、川棟子、香附、佛手等。

2.针灸治疗

(1)体针 主穴:神门、内关、后溪、百会、人中、听宫、太阳等。实证可配间使、合谷、劳宫、太冲、照海、十宣等;虚证配足三里、三阴交、太溪、肾俞、脾俞等穴。也可用电针治疗。

(2)穴位埋线 第一组:大椎、心俞、肝俞;第二组:肺俞、内关、三阴交。两组俞穴交替埋线,每月一次。

(3)耳针 选心、神门、脑电、耳尖等,可贴敷王不留行子自行按压治疗。

(四)心理治疗

俗话说:“心病还需心药医”,心理治疗能减轻和缓解抑郁症状,改善病人对服药的依从性,矫正病人的不良认知,最人限度地使病人达到心理社会功能和职业功能的恢复;协同抗抑郁药维持治疗,可预防抑郁症的复发,对心境恶劣治疗尤为重要。

根据不同的抑郁表现和医生的擅长,可以选刚不同的心理治疗方法。如果病人一直是郁郁寡欢,悲悲切切,可以采用支持、安慰或心理动力学心理治疗,着重消除自卑心理,提高自信:如果病人表现为不善交际,与领导和同事关系相处不好,孤僻、退缩和与社会隔离,可以采用社交技巧训练、人际关系指导,帮助其学会如何与人交谈和交往,同时认识到人是社会性的,不可能孤立于社会之外而生活,从而提高病人的社会适应性和交往能力;如果病人因为婚姻矛盾、家庭破裂等原因出现抑郁、悲观和绝望,可以考虑采取夫妻指导、家庭关系咨询协调,以及性心理等方面的心理治疗。

音乐对情绪有疏导作用,可以发泄攻击性、抑郁、不安等情绪。选择适合病人心理及病情的音乐,制定出一系列适用的音乐处方,在治疗过程中根据病人的反应随时调整,可以达到较好效果。

(五)运动治疗

有研究表明,躯体健康与精神健康之间有明显关联,每天锻炼半小时,既可改善躯体健康,又可使人的精神面貌更加健康。在治疗抑郁症方面,运动同药物疗法一样有效。运动使人的意志增强,运动后使人感到轻松愉快,缓解应激和紧张,有助于提高自我评价和信心。但锻炼必须有一定的强度,持续足够的时间和足够的频率,才能达到预期效果。以作健身操为例,每周至少作三次,每次持续15--20分钟。散步专家建议每天步行1500米,力争在15分钟内走完,以后逐渐加大距离,直到45分钟走完4500米。