人老腿先衰之膝關節痛的治療淺析
概述
據政府截至2011年統計，香港女性平均壽命為86.7歲，男性平均壽命是80.5歲，成為全球最長壽的地區，港人壽命越來越長的同時，假若長者的健康素質能夠得以提高，活得更健康是大眾的期望理想，但是很多上了年紀的長者都受著不同的痛症所折磨，變成長壽只是一種受罪的感覺。
人老腿先衰受著行動不便折騰多年，多數只是40多歲以上者，特別以婦女為多，尤以膝關節勞損和退行性病變為多數，部份患者屬於退休人士或家庭主婦，他們年青時為了家庭生計，需要長時間工作，工餘時間亦需要照顧兒女，現在退休，兒女長大了，經濟條件又改善了，病痛跟著纏身，他們常訴說同一句： “醫生，我個膝頭痛，屈唔到，活動時卡卡響，上落樓梯痛，行路唔好呀！”，原來中國人群中60歲以上患膝骨性關節炎者達78.5%！
“樹老根先枯，人老腳先衰”，這是否不變的鐵律？抑或是目前大多數醫患亦未有共識的原因呢？有些長者八、九拾歲從來都沒有足痛，這一定有特定因素使他們發展出不同勞損和退化，筆者經過多年的臨床觀察，並且參考外國的報導，特別是美國Chiropractic和足科治療醫學Podiatry的發展，發現其實很多膝痛的病患，他們膝痛的原因並不在膝部，多數是腰盆部位出了疾患，也可以因足踝關節和足底的成因引發膝關節不平衡，生物力線不正常或失穩，導致膝關節在長期失穩和壓力失衡下產生的必然結果，如果每位醫者，特別是骨傷科醫師將膝關節痛的求診者，在替他們檢查及詢問病史時，進行多關節檢查，將發現多數病患同時出現腰盆骨有不同程度的功能障礙、壓痛、結構變異及雙足不等長(長短足)，而他們的膝部在早年都未曾扭傷，但大部份的病史都曾有腰部不適史，或扁平足、特別是高足弓腳型。詢問其以往治療膝痛的經過，絶大部份的醫者都只將焦點放在膝關節哪部分出現問題，固此，治療效果大多不理想，筆者將對老年性膝關節痛的診治作進一步淺析，與同道分享，希望通過今次拋磚引玉，經過共同努力，將來能找出更好的治療方法！
老年膝關節痛病因認識
中醫對膝部理解早見於《素問·脈要精微論》：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣。”，《本草纲目》卷四：“膝為腎之路”腎主骨生髓，肝主筋藏血，“筋之府、腎之路”比喻膝部好像筋的房屋為諸筋會集的地方及腎的幹道為流輸腎氣的大路，人的筋骨是否健康，腎氣肝血是否充足，可從求診者的膝部來評估。
膝關節縱然是人體最大的能動關節，但它擔當着重要的負重工作，在年輕時可承受著九倍體重的壓力，這種強大的負重力主要依靠靈活順滑的膝關節、強壯的肌肉韌帶以及堅實的骨骼起穩定作用。
當女性踏入七七之年，男性踏入八八之年，肝腎精氣天癸衰，主骨生髓之功不復青年時，筋骨柔韌性漸差，加上年青時工作運動等方面造成勞損，膝部又承受身體的重量及活動的壓力，使膝關節一系列組織包括(六大滑囊、髕韌帶、前後交叉韌帶、內外側副韌帶、髕下脂肪墊、髕骨、股關節遠端及脛骨近端關節軟骨面、半腱肌、股薄肌、股二頭肌、股四頭肌等肌群附着點、滑膜皺襞、特別是內外側半月板等)勞損，由於這些組織在天癸衰竭之時，其自我修復慢於損傷，局部軟組織的無菌性炎症狀態持續並產生疼痛，嚴重影響下肢活動功能。醫者對這些結構必需有較深入的認識，才能針對病位實行有效的手法及針灸治療。
此外，膝關節以上的腰盆系統，有着支持和穩定上半身肢體作用，腰椎的失穩、錯位、半脫位、滑脫、旋移、偏歪等改變以及盆骨傾斜、旋轉、骶髂關節錯縫、耻骨聯合錯縫、骶尾椎偏歪、髖關節結構異常等因素，往往是因腰盆系統的生物力學改變造成兩下肢不等長，形成膝關節異常受壓，損傷關節內、外軟組織及供血系統，加速膝關節退行性變及無菌性炎症的充分條件；另一方面，膝關節以下的腳型問題，以扁平足或高足弓為例，因足弓塌陷程度不正常，沒被吸收的衝擊力會往上傳遞，踝關節及膝關節首當其衝，膝關節的腱圍結構受到過度扭轉，造成機械式拉傷。臨床可見大部份膝關節痛的長者沒有外傷史，原來膝關節只是受累者，膝關節上、下的關節結構異常才是主要病因，單純治療膝關者，並非長治久安的好方法！
圖1.膝關節外翻與內翻的示意圖 圖2.患者下肢的後方攝影同時 圖3. 踝外翻(左)與踝內翻(右)的示意圖
可以看雙腳底 外翻扁平足、
膝后窩外旋等病態改變
病例分享：
蕭女士，59歲，主婦
病史：主訴雙膝關節部疼痛6年餘，上下樓梯、下蹲困難、勞累或受涼後疼痛加重，關節屈伸障礙疼痛明顯，伴有腰部勞損疼痛史，曾就診中醫跌打，針灸、推拿，西醫骨科，口服消炎止痛葯，時好時壞，今年開始膝內側痛越來越嚴重，前膝腫脹亦更明顯，曾多次接受腔內注射透明質酸，效果欠佳，雙膝基本已不能屈曲，行路極度困難，醫生曾多次建議手術治療，病者由於怕出現術後後遺症和10年後又怎麼辦的思考而沒有答應。
來診臨床檢查：病患進入診室時步態困難，明顯鴨步，嚴重O型腳，是典型的手術適應症，由於行路搖擺關係引發腰大肌增粗增厚，盆骨向左後上旋，雙腳右長左短1.5CM，膝關節周圍腫脹，臏骨形成火山口狀，出現浮臏症特徵，由於長期不能提膝步行引起大腿肌肉萎縮； X光片顯示L4向右側偏，L5腰椎橫突與骶骨髂骨融合，L3-S1關節間隙明顯變窄，邊緣骨贅增生，L3 L4前縱韌帶鈣化使椎體前緣融合，L4 -L5-S1椎體 後緣骨贅增生，雙側膝關節內旋，內側關節間隙明顯變窄。(上下圖顯示患者腰椎及膝部正側位X光片)
治療方案：
中醫傷科是一種個人化特色的治療方法，能夠良好結合病者特點進行合理和適當的治療方案，將更有效發揮骨傷科優異特長，復位手法是矯正關節錯位和角度，調整不正常的生物力線，經過調整回復較正常角度，使膝關節的受力面將得到改變，使本來長期受重壓的一邊半月板將減低磨損，症狀立即改善，雖然病者已重度的膝關節退化，仍可以明顯減輕關節疼痛，同時通過矯正腰盆骨的錯位，特別是雙側絞鎖骶髂關節，使腰部的神經、血管循環系統得到改善，容易輸送到下肢和膝關節，雙下肢本來左長右短1.5CM恢復平衡，使不正常的受力點得到良好的改善，從而整體血運脈絡進一步改善，更須配合給予適宜的護膝、為異常腳型配造合適的矯型鞋墊，更能有效保持醫者的手法治療效果，經過3次適當的治療，本來嚴重痛楚的左膝得到明顯的舒緩，更進一步用針灸配穴道推拿治療，8次綜合性治療病者已感覺痛楚明顯減退，再經20多次的持續性治療，每星期2次，現在已行動自如，但由于大腿肌肉萎縮，仍然不可久行，容易疲倦；另外，因膝關節嚴重畸形，雖經治療後有所改善，但內側軟骨膜、半月板嚴重磨損，雙膝不能盡屈，但病者已覺稱心滿意，再三致謝。
推拿整脊常用手法：
1.1揉按點穴法------用拇指指腹在腰眼、腎俞、大腸俞、秩邊、八髎、委中及髂嵴內上部、臀部、闊筋膜張肌、臀中肌、股內收肌群、髂脛束、膝眼等及阿是穴之穴位處作撥、按、推、壓等手法，用力從輕到重，使局部產生酸脹感，有些產生傳導感，力度以病人不感難受且局部略充血為度。
1.2腰盆脊柱定點復位法------患者俯卧位，醫師站立位於治療床左側，右手為操作手，以推拿手的掌根部推擠需調整脊椎的棘突相關部位(棘突上、棘突雙側均可)，用可控制的內閃力向所需要調整的方向均勻施行擠壓，可以明顯感受到需調整的棘突或椎體發生移動，還可感覺到棘上韌帶、棘間韌帶及小關節之間的摩擦活動，有時伴隨輕微復位聲。
1.3 髕骨手法------對髕骨不同方向的邊緣、邊緣下及邊緣下的軟骨進行點揉手法以疏通臏骨周圍瘀阻，滑利關節；配合運髕手法，掌心輕穩力度按髕骨上方以推運髕骨改善臏底循環，減輕髕股關節的壓力，促進關節軟骨再生。
針刺療法治療
2.1毫針多數配合推拿治療，交替施治。
2.2刃針療法是針對原發因素進行治療，運用脊柱整復手法配合刃針及毫針療法，不僅可糾正腰椎旋轉性錯位及小關節紊亂，恢復脊柱的正常解剖結構，還可剝離、鬆解病變組織的粘連，改善局部血液循環及神經營養功能，促進局部水腫及無菌性炎症的吸收，從而使症狀快速緩解。
中藥外治熏洗法：
外洗患肢能產生對局部的疏通經絡，活血化瘀的作用，以下簡介筆者常用的外洗方：
3.1.下肢活血洗方
組成：紅花、羌活、獨活、白芷、骨碎補、木瓜各10 克，乳香、沒藥各 8 克。
功效：活血化瘀、疏通經絡、袪風濕。
3.2. 舒經柔筋洗方
組成：當歸、紅花、伸筋草、透骨草、川續斷、海桐皮、乳香、沒藥各 10克。
功效：活血化瘀、疏通經絡、柔筋壯骨。
傷口未癒合者、重症高血壓控制不佳者、皮膚病、紫斑症、出血疾病、重症貧血、重症精神病患等不適合中醫藥浴療法。
內服中藥處方治療：
筆者認為退行性膝關節炎以肝腎漸衰、氣血不足為主，合雜風寒濕邪侵淫留滯、瘀血阻滯，臨床是虛實夾雜之證，處方用藥應重在益氣活血、化瘀利濕，同時結合臨床辨證靈活選擇方藥。
膝骨性關節炎常用方：腎陽虧虛者，治以補益腎陽，方用右歸丸加味主要有鹿角膠、川鎖陽、熟地黃、山茱萸、枸杞子、金櫻子、雲苓、當歸頭、製附子、玉桂、丹參等組成。
肝腎陰虛者，治以滋腎肝腎，方用左歸丸加味，主要有熟地黃、淮山藥、山萸肉、菟絲子、枸杞子、鹿角膠、龜板膠、淮牛膝等，主要用於病程較長，勞累或外傷後致腫痛加重、行走不利。
臨床辨證為氣虛瘀血阻滯、兼有濕邪者。若膝關節變形腫脹，伸屈困難，小腿浮腫，苔膩，臨床辨證為瘀血凝滯、濕濁蘊阻者，則應加強活血化瘀、通絡消腫之功，在上方基礎上加用綿萆薢、木瓜、虎杖、蘇木等；風寒痹阻者，加用獨活、桂枝、防風、鹿銜草、絡石藤等，以祛風散寒、溫經通絡，若膝關節腫脹灼熱，苔黃膩者，則重用清熱利水消腫之藥，加用黃柏、生薏苡仁、蒼術、土茯苓、綿茵陳、赤芍、牡丹皮等。
預防與調護：
對於中老年人的膝關節痛的調護，應鼓勵多鍛鍊下肢肌肉，伸展繃緊的關節，將能有效保持良好的治療結果，但跑步，跳躍，踏樓梯等劇烈的運動並不是一種合適運動方式，應選擇一些類似八段錦，太極拳等相對緩和的活動。
配帶合適的透氣護膝，除了對膝關節有保暖作用外，還能幫助膝周韌帶穩定膝關節，加強膝關節的穩定性，護膝前部的髕骨固定圈有穩定髕骨在膝關節活動時作出適當的滑動，減輕髕股關節不恰當滑動所造成的磨損，上下扎帶除了防止護膝鬆脫外，其雙黏貼設計也能為膝關節產生適度的膝部內翻或外翻糾正，有效減輕一側關節間隙受壓。(左下圖為患者配帶合適的透氣護膝)
跟據足弓、腿部形態而設計的矯型鞋墊，有效分散腿部壓力及提供特強承托力，大大減低因扁平足、膝蓋退化及磨損或長期站立、走路、提取重物而引致的腳部和腰背部痛楚。(右下圖為跟據患者足弓、腿部形態而設計的矯型鞋墊)
總結：
對膝關節痛的病人，糾正腰2-4椎小關節及腰盆關節紊亂，在臀部，內收肌，臀中肌、縫匠肌、臏骨外上方壓痛點針刺或鬆解手法後，立即使膝關節不適或痛感會消失或明顯減輕，說明腰膝之間有密不可分的相聯並治關係。足、踝部的形態異常，使膝關節軟骨受到日積月累的不平衡壓力，令一側軟骨容易出現損傷，如日常能配合使用護膝及矯型鞋墊，中老年人的腎氣漸衰，外加風寒濕邪侵淫，氣血受阻，內服中藥處方，將使治療效果更理想。
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